《广瘟疫论》为清初著名温病学家戴天章所撰，后于乾隆年间被坊刻为歙县郑奠一之书，并取名《瘟疫明辨》，戴氏孙祖启于书坊中购阅之，即其先大父存存书屋之《广瘟疫论》，虽易其名，幸未改窜其文，因出存存书屋原本，于乾隆四十三年（1778）校刻行世，以纠讹传，广先德［1］。1937年曹炳章将其收录于上海大东书局出版的古典医学巨著《中国医学大成》丛书中，书名仍沿用《瘟疫明辨》。 1、作者生平 戴天章，字麟郊，晚号北山，人称戴北山或北山先生，江苏上元（今江宁）人，生于公元1644年（顺治元年），卒于公元1722年（康熙六十一年）。据《上元县志》载：“戴为邑庠生，少师林青雷习举子业，好学强记，所读史能通部逆背，如瓶泻水状。谓时文干禄，不足为研，求有用之学，知天文、地理、射弋，以及书画琴弈之类，无不探微极要，尤精医理，博览深思，活人无算”［1］。 戴天章著有《咳论注》、《疟论注》、《广瘟疫论》等10余种著作，但多散佚，以《广瘟疫论》成就最高，影响也最大。《广瘟疫论》是为发扬明末医学家吴又可的《瘟疫论》学说而作，戴天章认为吴又可在温病诊治上颇具心得，对其所撰之《瘟疫论》推崇备至。他在《广瘟疫论·自序》中说：“至吴又可先生贯串古今，融以心得，著时行瘟疫一论，真可谓独辟鸿蒙，揭日月于中天矣”［1］。他认为金元时期的医家如刘河间、张元素、李东垣等人只有治疫之方而少专论，且当时诸医家拘泥于“法不离伤寒，方必宗仲景”的陈见，对吴友可之说均停滞在“虽见其书知其法，而不能信之”的状况［1］。戴天章在深入研究后，知其结在“知其名而未得其辨证之法”，并非知而不用。于是在吴又可原本基础上精心地加以注释、增订、删改，意在辨瘟疫通体异于伤寒，并举证相对比，于1675年撰成《广瘟疫论》。本书纲目分明，条分缕析，为后世对寒温病的诊治奠定了“经典要法”的范本［2-3］。 2、学术成就 2.1 辨瘟疫与风寒之异戴氏论述瘟疫与风寒之异，主要从病邪性质、受邪途径、传变等方面加以区别。关于病邪性质，认为风寒二气虽有不同，然皆冷而不热，其中人也，郁而不宣，初受在表，均宜温散；瘟疫由伏气而成，热而不冷，其伤人也，热蒸而腐败，初起即宜凉解；二者性质各异，施治不能有误。关于受邪途径与发病趋势，认为风寒从表入里，故汗不厌早，下不厌迟，以其病因性质属凉，必待入里化热，方可攻下凉解，否则虚其里气，反引表邪内陷，而成结胸、痞、利诸证；瘟疫由里出表，虽出表而里未必全无邪恋，故下不厌早，汗不厌迟，以其性质属热，故误用温散，始则引热毒燎原，而为斑、衄、狂、喘，进而伤其真阴而为枯槁、昏沉、厥逆诸危候。关于传经变化，认为瘟疫与风寒不同，风寒从表入里，故多从太阳而阳明而少阳而入胃；瘟疫本从里出表，故见表证时，未有不兼见里证者；有里症下之而其邪不尽，仍可出表者；有谵妄昏沉之后，病愈数日，复见头痛、发热，复从汗解者；更有下症全具，用下药后，里气通而表亦达，头痛、发热得汗而解，胸闷、心烦暂从斑疹而解，移时复见舌黑、胸闷、腹痛、谵妄，仍待大下而后愈者。凡此所谓表而再表，里而再里的传经变化，在风寒必无如此情况。 2.2 重视辨证戴天章认为对瘟疫病的诊断，应从气、色、舌、神、脉五个方面进行辨证，特别对温热病初起与风寒外感的辨别更具有重要意义。 辨气：戴天章通过大量的临床实践，发现杂气（戾气）具有腐败人身气血津液之特性。人身脏腑气血津液得生气则香，得败气则臭，这是《广瘟疫论》辨气的主要依据。瘟疫乃感受天地杂气为病，故起病即作尸气，轻则盈于床帐，重则蒸然一室。而风寒之邪从外收敛入内，因此病初决无臭气，迨转入阳明腑证，间或闻有臭气。 辨色：瘟疫病人因里热气蒸，津液挟秽气上逆于面，故头目之间每多垢滞，或如油腻，或如烟熏。而风寒初起由于寒性收引而无里热蒸腾，所以面色多崩急而光亮，据此分辨，对确定外感病的治疗措施，也是有一定的治疗意义的。所以戴天章指出外感病而见面色垢滞者，虽有头痛、发热等表症，也不宜轻用辛热发散，而应予凉解。如伴见舌黄、烦渴等里症，则为里热的依据，治疗即应苦寒之剂，以泄其郁热。 辨舌：戴天章认为风寒在表，无苔，即使有白苔，亦薄而滑；而温热初起，便有白苔，或厚而不滑，或色兼淡黄，或粗如积粉，凡见此等舌苔的外感病患者，即使病初头痛、发热，亦不能辛温发散，而宜清凉攻下。其所说“粗如积粉”，主要是指白厚干燥之苔，是里热亢盛，津液受伤而未及转黄所致，故治予清凉攻下。若苔厚腻如积粉，则为湿热阻遏募原所致，治当化湿泄热，切不可漫投清凉攻下。 辨神：风寒之邪伤人，人知所苦，而神自清，如头痛寒热之类，皆自知之，至传里入胃，始神昏谵语。而瘟疫初起，戴天章发现瘟疫有“专昏人神情”的特点，患者多神情异常，而不知所苦，或如痴如醉，扰乱惊悸，提示了瘟疫病变的危重性，而且为早期诊断提供了宝贵的经验。 辨脉：辨风寒与瘟疫初起脉象之别，在急性外感热病过程中，虽然没有舌苔那样明显，但也不能忽视。瘟疫与伤寒虽同为外感，但由于病因病机不同，故脉象不一，不可不辨。戴天章认为瘟疫之脉，传变后与风寒颇同，初起时与风寒迥异。凡风寒初起，脉象多浮，至数清楚而不模糊；瘟疫初起，脉象多沉，至数每模糊不清，或沉迟，或沉数无力，乃邪在阴分，热郁气滞之故，勿作虚视，但当解热不宜补气。 以上五辨是戴天章辨识瘟疫的独到见解和经验总结，皆从临床实践中悟出，言简意赅，实为辨识瘟疫的关键，也是《广瘟疫论》的学术精华。 2.3 瘟疫的主要治法 2.3.1 汗法戴天章认为风寒汗不厌早，时疫汗不厌迟。风寒发汗，必兼辛温辛热以宣阳，而瘟疫发汗，必兼辛凉辛寒以救阴。风寒发汗，治表不犯里，瘟疫发汗，治表必通里，此伤寒发汗法与瘟疫汗法之不同。辛凉发汗，如人参败毒散、荆防败毒散之类；辛寒发汗，如大青龙汤、九味羌活汤、大羌活汤之类；发表兼通里，如三消饮、六神通解散、防风通圣散之类。 2.3.2 下法戴天章认为伤寒下不厌迟，瘟疫下不厌早。伤寒在下其燥结，瘟疫在下其郁热；伤寒里证当下，必待表邪全罢，时疫不论表邪罢与不罢，但兼里证即下；伤寒上焦有邪不可下，必待结在中下二焦方可下，瘟疫上焦有邪亦可下；此伤寒下法与瘟疫下法之不同。瘟疫下法有六：结邪在胸上，贝母下之，贝母本非下药，用至两许即解；结邪在胸及心下，小陷胸下之；结邪在胸胁连心下，大柴胡汤下之；结邪在脐上，小承气汤下之；结邪在当脐及脐下，调胃承气汤下之；痞满燥实三焦俱结，大承气汤下之。 2.3.3 清法戴天章认为瘟疫为热证，未有不当清者。其在表宜汗，使热从汗泄，汗法亦清法也；在里宜下，使热从下泄，下法亦清法也。若在表已汗而热不退，在里已下而热不解，或本来有热无结，则惟以寒凉直折，以清其热而已，并认为汗、下、清三法可合亦可分。凡清热之要，在视热邪之深浅，热之浅者在营卫，以石膏、黄芩为主，柴胡、葛根为辅；热之深者在胸膈，天花粉、知母、瓜蒌仁、栀子、淡豆豉为 主；热在胃肠者，当用下法，或下而清亦可；热入心包者，黄连、犀角、羚羊角为主；直入心脏则难救矣，用牛黄犹可十中救一，须用至一钱许，少则无济。 2.3.4 和法戴天章认为寒热并用谓之和，补泻合剂谓之和，表里双解谓之和，平其亢厉谓之和。所谓寒热并用者，若瘟疫之热夹有它邪之寒者，用此法以和之，凡方中有黄连与生姜同用、黄芩与半夏同用、石膏与苍术同用、知母与草果同用皆是。所谓补泻合用者，若瘟疫之邪气实，人之正气虚者，用此法以和之，凡方中有参、芪、归、芍、硝、黄、枳、朴同用者是。所谓表里双解者，若瘟疫既有表证，复有里证者，用此法以和之，凡方中有麻、葛、羌、防、柴、前与硝、黄、栀、芩、苓、泽、枳、朴合用者是。所谓平其亢厉者，若瘟疫之大势已去，而余邪未解者，用此法以和之，或用下法而小其剂料，缓其时日，或用清法而变其汤剂易为丸散者皆是。凡此和法，虽各为和，实寓有汗、下、清、补之意。 2.3.5 补法戴天章认为瘟疫本不当补，而有屡经汗下清解不退者，必待补而愈，此为病药所伤。当视其所伤在阴在阳，施以补阴补阳之法。另瘟疫为热证，伤阴者多，亦有因寒凉太过而致伤阳者，因此，补阴、补阳之用又当酌其轻重而不可偏废。补阴拟六味地黄丸、四物汤、生脉散等诸方酌用，补阳拟四君子汤、异功散、六君子汤、理中汤等方酌用。 2.4 详别瘟疫之五兼十夹戴天章对于瘟疫的辩证论治，其贡献还在于对瘟疫的兼夹证详细论析。五兼，即是兼寒、兼风、兼暑、兼虐、兼痢。其治疗原则是以疫邪为重，他邪为轻，略兼治他邪而病即解。十夹，即夹痰水、夹食、夹郁、夹血、夹脾虚、夹肾虚、夹亡血、夹疝、夹心胃痛、夹哮喘。这十夹的治则，大体可分为三类：一是夹痰水、食积、血瘀、气郁等实邪，其治则是以治夹邪为先，疫邪为后，清其夹邪而温热疫毒始得透达解利；一是夹脾虚、肾虚、亡血等虚证，其治则是以治邪为先，养正为辅，因疫邪最宜伤正，故不可养正而遗邪；一是夹疝、哮喘、心胃痛等旧疾，其治则是但治疫邪则旧病自已，因旧病乃新邪所迫而发。当然，临床施治时，亦要适当兼顾旧病。 戴氏对五兼证、十夹证的辨证论治，实际上是强调临证时应根据温热病的复杂病变，分清其标本先后缓急而采取不同措施，进行不同处理，不失为临床辨治准绳。 总的来看，本书是戴天章在吴又可《温疫论》的基础上进一步发挥而成，不仅提出瘟疫早期诊断要点，并详述常见证、疑似证、危重证、后遗证、兼挟证，对每证的病理、鉴别、主治方药均作了比较详细的分析，用之临床，多切实用。另戴天章对瘟疫认识亦有其局限之处，如既知瘟疫发汗不用辛温，而其选方用药总不出羌活汤、败毒散之范围，将经方辛凉之法弃而不用［5］。诚如清·何廉臣所言“余细玩原书，见其于湿温、燥热二证，言之甚略，尚少发明，即用药选方，亦多未尽善处，此非余一人之偏见也”［6］ 参考文献： ［1］清·戴天章.广瘟疫论［M］．北京：人民卫生出版社，1992：1-16，50-57． ［2］陈枝伯，陈扬荣．戴天章与《广瘟疫论》［J］．福建中医学院学报，2000，10（1）：44-45． ［3］陈扬荣.《广瘟疫论》学术思想之探析［J］．中华医史杂志，2003，33（1）：14-15． ［4］陈大舜.从《瘟疫明辨》探讨戴天章学术思想［J］．湖南中医学院学报，1984，3（4）：9-11． ［5］沈风阁.浅析戴北山《广温疫论》［J］．南京中医学院学报，1983（3）：1-3． ［6］清·何廉臣.重订广温热论［M］．北京：人民卫生出版社，1983：1 (责任编辑：admin) |