杨栗山，原名杨璿，字玉衡，晚号栗山老人，四川成都人，温病学派著名医家。其著作《伤寒温疫条辨》（简称《寒温条辨》），推崇杂气致病，上承仲景古意，力主寒温分立，着重剖析了伤寒与温疫病因病机以及治疗方法的不同，对温病，尤其是温疫病的治疗做出了贡献。所载升降散及其加减方，开温病治疗又一法门。近代名医蒲辅周对此书尤为推崇：“治疗急性病，尤其急性传染病，要研究杨栗山的《伤寒温疫条辨》。”本期“铿锵中医行”，以如何学习《伤寒温疫条辨》，传承其选方用药经验，为现代临床服务为主题展开了热烈讨论，谨总结报告如下。 1、上承先贤，强调寒温不同刘宁： 杨栗山生于公元1706年，颇有医名。上承仲景、刘河间、王安道、吴又可之学，目睹当时医学界混淆寒温，用麻黄汤、四逆汤治疗温病，于理相悖，故重点对伤寒和温疫的病因、病机、证候及方药，进行辨析。杨栗山认为伤寒是感寒而发，所以用辛温发散。温病是热病，所以应刺穴泄热。其推崇吴又可的杂气学说，又宗喻嘉言三焦分论的思想，提出杂气由口鼻入三焦，再从里向外透发，由血及气传变，因此治疗强调升清降浊，强调解毒逐秽。 张保春： 杨栗山是善于学习的医家，能融众家于一炉，既发皇古义，潜心探讨，又融会新知，畅言己见，在中医学术发展史上，杨栗山是传承创新的代表。杨氏熟知伤寒，又通温病，尤是读过《温疫论》后，称“至伤寒得天地之常气，温病得天地之杂气，而心目为之一开。又读《缵论》，至伤寒自气分而传入血分，温病由血分而发出气分，不禁抚卷流连，豁然大悟。”（《伤寒温疫条辨·序》）杨栗山对伤寒与温病都有较深的理解。我们今天学习《伤寒温病条辨》，最为躲不开的就是“升降散”。国医大师，河北的李士懋先生，习用升降散治内外妇儿各科疾病，并指出运用升降散的关键是“郁热”。蒲辅周先生则将杨栗山以升降散为基础方的治温十五方，尽录于《蒲辅周医疗经验》。名医赵绍琴先生及赵氏门下弟子，更是以升降散加减治疗各种疑难杂症，疗效非凡。正是依靠着一代一代中医学者的发扬，光大了升降散的应用，令“升降散”成为传世名方。中医学者对升降散的方源、方义、应用进行了较深的研究。升降散之名，为杨栗山所立。升降散载于《伤寒温疫条辨》卷四“医方辨”。杨氏所列之方，第一方为麻黄附子细辛汤，源于仲景《伤寒论》。第二方就是升降散。杨氏言“是方不知始自何氏，《二分析义》，改分量服法，名为赔赈散。予更其名曰升降散”。《二分析义》又名《陪赈散方论》，陈良佐著。书中言“窃为岁饥有赈，凡赈济之间，不可无此药以陪之，故曰陪赈散。”并称“此方群书不载，亦非师传。”实际上，明朝龚廷贤之《万病回春》卷二“瘟疫”，载有“内府仙方”一首，药物组成与升降散完全一致。“内府仙方：治肿项大头病、虾蟆瘟病。僵蚕（二两）姜黄（二钱半）蝉蜕（二钱半）大黄（四两），上共为细末，姜汁打糊为丸，重一钱一枚，大人服一丸，小儿半丸，蜜水调服，立愈。”而杨氏之升降散，则是“白僵蚕酒炒2钱、全蝉蜕去土1钱、广姜黄去皮3钱、生川大黄4钱，合研匀。病轻者分四次服，最重者分两次服。蜜酒调匀冷服。”张鹤腾《伤暑全书》记载的“太极丸”，组成是蝉蜕、僵蚕。杨栗山既立升降散之名，更广升降散之用，并由升降散演化出名方一十五首。杨栗山对升降散方义的解释，更具特色，充分体现出中医学的原创思维，其论升降散诸药之性味功用及和合之效，与现代以药物功能解释方义迥然不同。 赵进喜： 杨栗山上承先贤，如吴又可之《温疫论》，下启后世，如张锡纯之凉解法、清解法，既是一位很有造就的医家，又是一个善于学习之人。古今成大事者都是善于学习的人。升降散非杨栗山首创，杨栗山却以此方名世。过敏煎，也非祝谌予先生原创，但此方却因祝老而名满天下。中医学者都应谦逊为人。纵观历史，一个医家，若能做些增砖添瓦的工作，就已足够伟大。若必欲突破，实属难事。当然，我们也不能过分迷信古人的观点，如杨栗山强调伤寒从气分到血分，温病从血分到气分，便失于偏颇。因为新感温病也是从外往里，先由卫分气分，后入营分血分。温病并不都是内有郁热，从里达表。 2、升降散，用之得宜，常有卓效赵进喜： 杨栗山在《寒温条辨》中，创立十五方，通治温病。此十五方，核心皆在于升降散。升降散的组成是，僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄，该方僵蚕是君药，大黄是使药。十五方中，更有不用大黄者，但都有僵蚕、蝉蜕。升降散名方，当代名医蒲辅周、赵绍琴都经常使用，而且还用升降散治疗发热以外的多种疾病。李士懋教授治疗外感病发烧，也常随方加上蝉蜕、僵蚕。而站在我们提出的三阴三阳体质学说的角度，阳明胃热体质的人，身体健壮，容易上火，素体有热，感受风寒之邪，易患防风通圣散证，表里俱实，外寒内实；但若感受风热之邪，就常是升降散证，可随方加入连翘、金银花、黄芩等。而太阳卫阳太过体质的人，如易感儿，经常外感，感冒后容易表现为咽痛、发热，易患扁桃体炎、肺炎、肾炎等。这种体质的人也常是内有郁热，假如大便偏干，也可用升降散来治疗。其他如胆石症、胆囊炎等，临床常用升降散配合柴胡汤，效果也很好。还有肾病过程中发生外感，不可妄行补剂。“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”。卒病如何治疗？升降散就是最好的方剂之一。吕仁和教授喜用荆芥、防风、山栀、蝉衣，虽然没有僵蚕，实际上也是强调清宣郁热。 肖永华： 赵进喜教授常用升降散治疗肾衰，确有疗效。有一男性患者，70岁，慢性肾衰，在赵老师门诊服药5年，血肌酐已由270μmoI/L降至160μmoI/L。选方即为升降散基础方，配合国医大师吕仁和教授常用的生黄芪、当归、牡丹皮、丹参等。众所周知，肾衰的病程是持续进展的，服此方治疗，肌酐明显下降，可见疗效确切。 张保春： 王洪图教授《黄帝医术临证切要》收载一例：徐某，女，34岁，内蒙人。1987年11月25日初诊。患者于半月前因劝阻别人打架，被人隔棉衣在上臂咬了一口，当晚发现局部皮肤出现大片紫暗。又注意到自此每天刷牙时，牙龈均有出血，数日后遂到医院就医。经化验血小板40×109/L，诊为急性原发性血小板减少，当即收住院。使用西药止血及大剂量激素治疗，效果不佳，且血小板日少，出血现象日重，每天需输200～400mL血液，才能维持。遂发出病危通知书，家属征得医院同意，乃邀余前往会诊。其时，患者面色苍白微有黄色，九窍及皮下均出血，鼻孔用药棉堵塞，眼睛亦显红色，口角挂有黑色血痂。头痛而胀，心悸。舌质淡，苔薄白，脉浮弦数。血液化验：血小板15×109/L。阅其住院病历，除用西药外，亦不间断地服用凉血止血中药，取犀角地黄（犀角改用羚羊角）方意，加有棕桐炭、蒲黄炭等。目前辨证为三焦郁热，外受风邪。治以散风清热，调畅三焦气机，用升降散（汤）加味。处方：片姜黄10g、蝉衣6g、生大黄3g、白僵蚕10g、紫苏叶10g、青皮8g，2剂，水煎分三次温服。西药照用，维持原剂量。11月28日再诊：九窍及皮下出血明显减少，头痛胀渐轻，昨日未输血，脉象渐缓。上方加白茅根12g，3剂，煎服法同前。12月2日三诊：出血基本停止，鼻孔已不必堵塞，数日未输血，血小板50×109/L。病情平稳，效不更方。继用主方，6剂，逐渐减西药。一个月后血象正常，病愈出院。两年后，1990年1月13日其家属自内蒙来电话称：该患者数日前因患感冒，咳嗽发烧（体温达38．5℃），又见周身皮下有出血点，住院治疗。院方同意中西药并用。乃求一处方。依据外感风热、邪郁营分，而用祛邪和营之法为治。蝉蜕6g、白僵蚕10g、生大黄1g、前胡6g、川贝母6g、片姜黄6g、芦根20g、淡豆豉10g、炒栀子6g、白茅根20g，4剂，水煎服。1990年1月22日来电话：病情平稳，血小板近于正常值。 3、升降散组方，良有深意刘宁： 杨栗山认为，“杂气”是温疫的主要病因，有清有浊，从口鼻入三焦。清邪中于上焦，浊邪中于下焦，致使三焦气机失畅故出现种种病证。治疗上强调“升清降浊”，代表方即为升降散。所创十五首方剂，均本于升降理论，意在“升阳中之清阳，降阴中之浊阴，如是则一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消”。应指出的是，治疗温疫的十五方，侧重点不同，药量不等，临床上应根据病倩轻重缓急而酌情选用。大意为：“轻则清之，神解散、清化汤、芳香散、大小清凉散、大小复苏饮、增损三黄石膏汤八方；重则泻之，增损大柴胡汤、增损双解散、加味凉膈散、加味六一顺气汤、增损普济消毒饮、解毒承气汤六方。”“而升降散，其总方也，轻重皆可酌用”。升降散地位可见一斑。其实，其所创新方，多是以升降散为基础。而大柴胡汤、承气汤、凉膈散、普济消毒饮等，也是本于升清降浊之旨，合于辛凉透邪、清热解毒、攻下逐秽、导赤泻心、清补兼施。温疫初起，当辛凉透邪，但因温疫毒火炽盛，故需要配以苦寒之品，以清热解毒。“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐户，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒”。可见杨栗山非常重视“解毒”。杨栗山还用大黄、黄连作为逐秽之主帅，为降阴中之浊阴所设，配以升阳中之清阳之辛凉透达药物，正合温疫“急以逐秽为第一要义”之总旨。 升降散方义，僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导。杨栗山考证本草，“而知僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿，清热解郁，从治膀胱相火，引清气上朝于口，散逆浊结滞之痰也。”僵蚕有升清的作用。“其性属火，兼土与木，老得金水之化，僵而不腐，温病火炎土燥，焚木烁金，得秋分之金气而自衰，故能辟一切怫郁之邪气”。取象比类，僵蚕又有辟秽解毒的作用。而蝉蜕“味咸且甘，为清虚之品，出粪土之中，处极高之上，自感风露而已”。也是取其象，描述它的升清之力。姜黄和大黄，苦寒通下，四味药配伍，故能升清和降浊。可谓中医认识药物功能思维方式的体现。 孙晓光： 升降散之所以能在临床上取得广泛的疗效，是因为它体现了一大治法，“升降出入”，通过升降出入，调理气机，符合赵绍琴先生的学术观点，“火郁发之，热郁达之”。即治疗发热性疾病，讲究“入营尤可透热转气”，强调清透。分享一个病例：11岁女孩，外感发热4天，先用汗法，解热镇痛剂发汗，后又吃“健脾丸”，泻下，迟迟退不了烧，“汗下之后热未解”。当地医院诊断为支原体肺炎，输液后体温稍减至38．5℃，但又反复。血常规显示白细胞稍高，舌边尖发红，舌苔偏厚，提示郁热在里。投用升降散加味方，服药后泻下黑色大便，体温逐渐降至37℃。至于临床上如何使用升降散，赵绍琴教授与彭建中教授的经验，关键是要有热郁在里的脉象，表现为重按搏指，重按有力。看舌象，一般为舌红或边尖红，或从里往外透红。随方再加入柴胡、黄芩、川楝子这三味药，从肝论治，清透肝热，调畅枢机，常有卓效。若有食滞，则配合加味保和丸入药同煎，可消积滞。除了外感热病，临床也常用升降散治疗血小板减少症。因为升降散卫气营血无所不至，在营血分的时候尤能起到“火郁发之，热郁达之”的作用。彭建中教授还常用治多囊卵巢、更年期综合征、甲状腺疾病等，运用范围相当广泛。 贾海忠： 提到“升降出入”，我们必须明确其具体内涵。《内经》里有讲“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，什么是神机？“根于中者，命曰神机，神去则机息”。什么是气立？“根于外者，命曰气立，气止则化绝”。“神机”和“气立”是升降出入的关键。“神机”，相当于一个圆球的圆心，在人即心。既可主血脉，又可藏神。实际包括了循环系统与中枢神经系统。而“气立”，相当于一个球的表面，与外界相关联的部分，包括了人体的呼吸系统、消化系统。外邪侵入人体，先入到“器”，继而才可影响“神机”和“气立”。而升降散方，里面剂量最大的是大黄。吴又可的三消饮，仲景的大承气汤，都把大黄当成重点药物，称之为“使”，恐不恰当。首先，大黄最擅祛邪，尤其对“气立”，即胃肠道，作用尤佳，通腑泄热，无出其右。姜黄温苦，理气化瘀，化瘀入心，针对“神机”。蝉蜕性平，医书谓其性凉，药性平和，可入心经，治疗小儿夜啼、恶梦多梦、惊厥抽风。白僵蚕解毒息风，最能祛邪。升降散四味药，共成调“神机”、固“气立”之良方。其方整体偏凉，适于热证。有四句方歌云：药药入心调“神机”，味味除邪固“气立”。升清降浊共一方，明医推崇温热宜。另外，所谓“升清降浊”，“升阳中之清阳、降阴中之浊阴”，“升阳中之清阳”可理解为扶正，“降阴中之浊阴”可理解为祛邪。升降散之所以临床常有卓效，就是因为顺升降而扶正祛邪。方中有米酒和蜂蜜。米酒辛散，蜂蜜不腐，本身就是扶正良品。 赵进喜： 贾海忠教授从扶正祛邪的角度认识升降散，很有道理。我们常用升降散治疗肾脏病，而肾病发展到晚期，“至虚有盛候”，肾脏真元之气受损，仍用六味地黄丸、金匮肾气丸补肾，鲜有疗效。此时应以和胃泄浊为原则，健脾和胃，以后天养先天，护胃气即所以保肾元；应泄浊解毒以祛邪，泄浊毒即所以保肾元。强调驱邪就是扶正。升降散既体现了泄浊毒，祛邪即所以扶正；又体现了和胃气，即所以补肾。因此肾脏病常用。若从升降出入的角度理解，肾衰这种病，肾元虚衰，湿浊邪毒内停，阻滞气机升降出入，所以终成关格。既然关格是升降出入障碍，那升降散就可解决升降出入。当然，病人体内有湿热，更适合用升降散。如果是寒湿，通过加减，也能运用。 另外，也有人从现代药理去理解，说蝉衣、僵蚕抗过敏，可用治哮喘之类的过敏性疾病，言之成理。但查阅文献，多有服用僵蚕粉而致休克等过敏反应者，应予注意，或与中药掺伪有关。至于姜黄，有片姜黄和色姜黄之分，升降散中的姜黄当为色姜黄。此姜黄与莪术、郁金药性相近，其功能是行气血、散郁结。 4、结语杨栗山所著《伤寒温疫条辨》，明确提出寒温分治，对温疫与伤寒进行了系统的辨析。秉承吴又可“杂气致病”学说，推崇名方升降散，至今对临床有重要的指导意义。我们审视杨栗山，应该传承其善于学习的精神，密切结合临床，领会升降散升清降浊、宣通气机、扶正祛邪的方义，为现代临床服务。 赵进喜教授简介 博士生导师，博士后工作站指导老师。师从中医内科学家王永炎院士、肾病糖尿病专家吕仁和教授和肾脏病理专家魏民教授。北京中医药大学东直门医院内科教研室主任。国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人。国家第三批名老中医药专家吕仁和教授学术继承人。 贾海忠教授简介 原中日友好医院中西医结合心内科主任医师，教授，硕士生导师，全国第二批优秀中医临床人才，为全国第三批名老中医史载祥教授的学术继承人。 刘宁副主任医师简介 中医内科学博士，针灸推拿学硕士，北京中医药大学东直门医院针灸科副主任医师，第五批国家级名老中医刘景源教授学术传承人，刘景源名医工作室负责人，世界中医药学会联合会经方专业委员会理事，北京中医药学会养生学会理事。 张保春教授简介 国家名老中医程士德教授和刘燕池教授学术继承人。主要研究方向为中医理论与临床关系。现为北京中医药大学教授，主任医师，研究生导师，中华中医药学会养生康复分会副主任委员（曾兼任秘书长十年），全国卫生产业企业管理协会养生康复分会会长，北京中医药大学中医文化研究中心秘书长，为北京中医药大学首届学生最喜爱的老师，朝阳区首批名医下基层指导老师。 孙晓光副教授简介 北京中医药大学各家学说教研室副教授、副主任医师，硕士生导师，赵绍琴名医传承工作站成员。 肖永华副教授简介 北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科副主任医师、副教授、硕士生导师，医学博士，师从首都国医名师吕仁和教授。 作者单位：100700北京中医药大学东直门医院中医内科教研室【赵进喜、肖永华、蒋里（硕士研究生）】，针灸科（刘宁）；北京中医药大学中医文化研究中心（张保春），各家学说教研室（孙晓光）；慈方中医馆（贾海忠） (责任编辑：admin) |